Por este instrumento particular de declaração, eu(nós) abaixo assinado(s),     Sr(a). , brasileiro(a), estado civil , RG nº , CPF ;

Sr(a). , brasileiro(a), estado civil , RG nº , CPF ;

           Declaro (amos) para os devidos fins e repetirei(emos) em juízo se necessário for, que a vítima faleceu no estado civil de (solteiro, casado, separado judicialmente, divorciado ou viúvo), sem deixar filhos e nem companheiro(a) reconhecido(a) pela lei previdenciária sendo eu (nós), o(s) ora declarante(s) o(s) único(s) herdeiro(s) legal(is).

           Declaro(amos), ainda, que me(nos) responsabilizo(amos) por qualquer prejuízo que por ventura a Seguradora  possa ter, no presente e no futuro, face às informações acima prestadas sob as penas da Lei no artigo 299 do Código Penal.
           Por ser a expressão da verdade, firmo(amos) a presente declaração na presença de duas testemunhas, para que surtam seus efeitos legais.

, de de 20.