Por este instrumento particular de declaração, eu, abaixo
assinado, Sr(a). brasileiro(a), portador(a) do RG nº , emitido por e CPF nº , declaro para os devidos fins, e
repetirei em juízo se necessário for, que sou residente e
domiciliado(a) na ,
Número , Bairro , no Municipio
de , Estado: , CEP .
Declaro, ainda, que me responsabilizo
por qualquer prejuízo que porventura a Seguradora possa ter, no
presente e no futuro, face as
informações acima prestadas.
Por ser a expressão da verdade,
firmo a presente declaração, para que surtam seus efeitos
legais.
__________________________, ________ de
_________________________.
