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| AVISO DE SINISTRO DPVAT | ||||||||
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Na
forma do disposto na
Resolução nº 01/75 do Conselho Nacional
de Seguros
Privados e Capitalização - CNSP, levo ao
conhecimento
desta Companhia a ocorrência do acidente em
questão, com o
veículo abaixo descrito:
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| Marca: | Tipo: | Placa nº: | ||||||
| Chassi nº: | Ano: | Cat. Tarifária: | ||||||
| Nome da Vítima: | ||||||||
| A Vítima era: Motorista | Passageiro | Pedestre | ||||||
| O resultado foi: DAMS | INVALIDEZ | MORTE | ||||||
| Hospital onde a Vítima foi atendida: | Mantém covênio com o SUS Sim Não | |||||||
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Em
cumprimento ao item 10 da
Resolução nº 01/75 do Conselho Nacional
de Seguros
Privados e Capitalização, junto ao presente Aviso
de
Sinistro os seguintes documentos:
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| Certidão da autoridade policial sobre a ocorrência | ||||||||
| DUT nº | ||||||||
| RG e CPF do Sinistrado | ||||||||
| RG e CPF do(s) Beneficiário(s) | ||||||||
| Documentos comprobatórios da qualidade de Beneficiário(s): | ||||||||
| Declaramos ter recebido a via original do presente Aviso de Sinistro, com todos os documentos assinalados. Observações: | ||||||||
| Nome do Reclamante/Beneficiário: | ||||||||
| Endereço/Cidade/Cep.: | ||||||||
| Email: DDD + Telefone: DDD + Celular: | ||||||||
| Local do Aviso: Data do Aviso: | ||||||||
| Local da Entrega: | Data da Entrega: | |||||||
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| NOTA: Para cada vítima,deverá ser emitido um AVISO DE SINISTRO, em 2 (duas) vias, sendo que uma via ficará como protocólo, em poder do Beneficiário e outra coma Seguradora. | ||||||||
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